Haïti-Santé : Rédiger une thèse médicale, l'exigence de rigueur à l'épreuve du réel

Par Dr Jim EMMANUEL

Ce que les manuels ne disent pas, et que le terrain, lui, n'oublie jamais. Il est, dans le parcours de tout étudiant en médecine haïtien, un moment charnière, brutal dans sa soudaineté, presque cruel dans ce qu'il révèle. Ce moment, c'est celui où la réalité du travail de fin d'études se dresse devant lui non pas comme un horizon à atteindre, mais comme un mur à escalader à main nue. On réalise alors, avec une lucidité douloureuse, que personne ne vous a vraiment préparé à ce que représente concrètement produire un travail de recherche scientifique rigoureux dans un contexte de ressources limitées, de données fragmentaires et d'encadrement méthodologique aussi bancal que rare.

L'épistémologue Gaston BACHELARD l'avait pressenti dès 1938, dans La Formation de l'esprit scientifique : « On connaît contre une connaissance antérieure, en détruisant des connaissances mal faites. » Mais lorsque les connaissances antérieures n'ont jamais été vraiment transmises, le premier obstacle scientifique n'est pas épistémologique, il est structurel.

Cette exigence n'a rien de superflu. Elle touche à ce qui fait de la médecine, depuis Claude BERNARD, une science et non plus seulement un art. Dans son Introduction à l'étude de la médecine expérimentale (1865), le fondateur de la physiologie moderne posait que le médecin ne devient pleinement scientifique qu'en cessant de se contenter d'observer pour se mettre à interroger la nature, à expérimenter, à douter.

Le grand principe de la méthode, écrivait-il, c'est « le doute philosophique qui laisse à l'esprit sa liberté et son initiative » : non le scepticisme stérile, mais cette discipline qui préserve le chercheur de ses propres idées préconçues. Former un étudiant à la recherche, ce n'est donc pas lui imposer une formalité universitaire de plus ; c'est lui transmettre le geste fondateur de la médecine scientifique.

J'ai produit et accompagné plusieurs de ces travaux. Entre autres, des thèses sur les dyslipidémies, sur les complications rénales, sur la décompensation cardiaque, sur la pathologie prostatique bénigne, sur les fractures orthopédiques. Des travaux menés dans des hôpitaux publics haïtiens, sur des dossiers parfois incomplets, avec des logiciels statistiques appris en autodidacte, et des directeurs de thèse surchargés, eux-mêmes engagés dans des systèmes hospitaliers à bout de souffle. Travail après travail, j'ai observé la même réalité. Et cette réalité mérite d'être dite sans détour.

La rigueur est possible, mais coûteuse.

Écrire une thèse médicale rigoureuse en Haïti, c'est possible. Les étudiants qui y arrivent le font avec une discipline remarquable, presque silencieuse dans son héroïsme ordinaire : des nuits entières de saisie de données, des heures passées à démêler la différence entre un test de Student et un test de Mann-Whitney, des allers-retours incessants entre la littérature internationale et les réalités d'un terrain qui, lui, ne ressemble à aucun manuel, car presque pas documenté ou vulgarisé.

Mais cette rigueur a un coût invisible, que ni les maquettes pédagogiques ni les grilles d'évaluation ne captent guère. Elle suppose un accès aux articles scientifiques, souvent payants, souvent contournés via des réseaux informels de partage académique, en dehors de tout cadre institutionnel. Elle suppose une maîtrise des normes de citation, entre autres Vancouver, APA, que peu d'enseignants ont le temps d'expliquer dans le détail, dans des facultés où le ratio enseignant-étudiant reste structurellement défavorable.

Le rapport Flexner, publié en 1910 et toujours cité comme pierre angulaire de la réforme de l'enseignement médical en Amérique du Nord, plaidait déjà pour l'articulation entre formation clinique et formation à la recherche. Plus d'un siècle plus tard, dans les pays à ressources limitées, cette articulation reste un idéal, une vue de l’esprit plus qu'une réalité. Comme le notaient Lansang et Dennis dans The Lancet en 2004, « la capacité de recherche dans les pays en développement ne souffre pas d'un manque de talent, mais d'un manque de structures pour le faire fructifier ». Haïti ne fait pas exception à cette règle, elle en est peut-être l'illustration la plus saisissante, le tableau le plus vivant.

Le problème des données : adapter sans trahir

La majorité des thèses haïtiennes reposent sur des données rétrospectives tirées de dossiers hospitaliers. Des dossiers incomplets. Des variables manquantes. Des registres tenus à la main pendant des années, dans des salles d'archives où la chronologie elle-même est parfois incertaine. L'étudiant se retrouve à jongler, et le mot n'est pas trop fort, entre ce qu'il voulait mesurer et ce qu'il peut effectivement analyser, entre l'ambition du protocole initial et la résistance têtue du terrain.

Ce n'est pas un défaut de méthode. C'est une adaptation au réel. Et cette adaptation, bien documentée, rigoureusement justifiée dans les limites de l'étude, fait elle-même partie de la rigueur scientifique. Robert A. DAY, dans son ouvrage de référence How to Write and Publish a Scientific Paper, insiste sur ce point souvent négligé : la transparence sur les limites d'une étude n'en affaiblit pas la valeur, elle en atteste, au contraire, la maturité méthodologique. L'étudiant qui reconnaît honnêtement les biais de sa collecte de données est scientifiquement plus crédible que celui qui les passe sous silence.

Il convient d'ajouter que cette contrainte n'est pas propre à Haïti. Dans l'ensemble de l'Afrique subsaharienne, en Asie du Sud-Est, dans les contextes post-conflit d'Amérique latine, la recherche clinique se construit sur des données imparfaites, des registres fragmentaires, des cohortes incomplètes. Ce que l'on exige de ces chercheurs en herbe, et que l'on n'exige pas toujours avec la même sévérité des chercheurs des pays à revenus élevés, c'est de produire de la science malgré les conditions, et non grâce à elles.

Ce qu'on n'enseigne pas assez

On n'enseigne pas assez la rédaction scientifique. On n'enseigne pas assez la différence entre un résultat et une interprétation, entre ce que les données disent et ce qu'on voudrait qu'elles disent. On n'enseigne pas assez comment discuter sans sur-interpréter, comment faire parler les chiffres sans les faire mentir. On n'enseigne pas assez comment construire une conclusion qui répond exactement aux objectifs posés en introduction, ni plus, ni moins, sans glisser vers des recommandations générales que les données ne permettent pas de formuler.

Plus rarement encore enseigne-t-on que la recherche n'est pas une ligne droite, mais une roue. Le sociologue Walter WALLACE en a donné, en 1971, la représentation devenue classique sous le nom de roue de la science : la recherche y tourne sans fin entre la théorie et l'observation, la déduction d'hypothèses et leur mise à l'épreuve sur le terrain, puis la généralisation inductive qui réalimente la théorie. C'est le mouvement même qu'avait décrit Claude BERNARD. Comprendre ce cycle change tout : un résultat inattendu n'est pas un échec, mais un point de la roue qui invite à reformuler la question. L'étudiant qui ignore ce mouvement croit avoir échoué chaque fois que ses données contredisent son hypothèse de départ ; celui qui le comprend sait qu'il vient, simplement, d'avancer d'un cran sur la roue.

On n'enseigne pas assez, surtout, à préparer une recherche avant même de la conduire, à bien concevoir un design de recherche : à la définir, à la structurer, à en penser la faisabilité matérielle et financière. André-Pierre CONTANDRIOPOULOS et son équipe de l'Université de Montréal en ont fait le titre même d'un ouvrage devenu une référence de la méthodologie francophone, Savoir préparer une recherche : la définir, la structurer, la financer (1990). Leur leçon est limpide : une recherche se gagne ou se perd souvent avant la première donnée collectée, dans la rigueur de sa conception. Or c'est précisément cette étape amont, la conceptualisation du problème, le choix raisonné de la méthode, la planification réaliste, qui fait le plus souvent défaut dans l'encadrement des étudiants.

On n'enseigne pas assez, non plus, la gestion du temps. Une thèse ne se rédige pas en deux semaines. Elle se construit, se démonte, se reconstruit. Elle est, pour reprendre la métaphore de l'historien Marc BLOCH dans Apologie pour l'histoire, « un long effort de compréhension qui commence bien avant l'écriture et ne se termine pas avec elle ».

On n'enseigne pas assez, enfin, la dimension éthique du travail scientifique : ce que l'on doit au lecteur, la transparence ; ce que l'on doit aux patients dont les données constituent la matière première de la recherche, le respect et la dignité, même dans l'anonymat des tableaux statistiques.

Ce qui change quand on est bien accompagné

La différence entre une thèse passable et une thèse solide tient souvent à peu de choses. Un regard extérieur rigoureux, pas complaisant, mais constructif. Une relecture méthodologique sérieuse. Quelqu'un qui prend le temps d'expliquer pourquoi telle formulation est scientifiquement inexacte, plutôt que de simplement la corriger. Quelqu'un qui traite l'impétrant non pas comme un exécutant à corriger, mais comme un auteur à former.

Paul FARMER, illustrissime médecin anthropologue, fondateur de Partners in Health et infatigable défenseur de la santé comme droit fondamental, rappelait souvent que les solutions aux problèmes de santé dans les pays pauvres n'émergent pas malgré les communautés locales, mais avec elles et à travers elles. Il en va de même pour la recherche médicale : les solutions ne viendront pas de l'extérieur, mais d'une génération de chercheurs haïtiens formés à exiger d'eux-mêmes ce que leurs conditions d'exercice semblent parfois rendre impossible.

La recherche médicale haïtienne a précisément besoin de ce type d'accompagnement. Non pour faire le travail à la place des étudiants, ce serait leur subtiliser leur propre compétence. Mais pour les aider à atteindre le niveau qu'ils sont capables d'atteindre. Parce que ce niveau existe. Je l'ai vu, travail après travail, thèse après thèse. Des étudiants qui produisent, dans des conditions que beaucoup d'universités du monde ne sauraient même pas imaginer, des travaux d'une tenue méthodologique réelle.

Il ne manque pas de talent dans les facultés de médecine haïtiennes. Il manque des conditions, institutionnelles, pédagogiques, matérielles, pour que ce talent s'exprime pleinement et durablement.

Avedis DONABEDIAN, fondateur de l'évaluation moderne de la qualité des soins, avait formulé dès 1966, dans Evaluating the Quality of Medical Care, une intuition dont la portée dépasse de loin la clinique : la qualité d'un résultat dépend d'abord de la structure qui le rend possible, puis du processus qui le met en œuvre. Structure, processus, résultat : la triade vaut pour le soin comme pour la recherche. On ne peut exiger d'un étudiant des résultats de niveau international tout en lui refusant les structures, bibliothèques, encadrement, temps, outils, sans lesquelles aucun processus rigoureux n'est durablement possible. Le talent relève du processus ; les conditions relèvent de la structure ; et le résultat, inévitablement, porte la marque de l'une et de l'autre.

Ce n'est pas un constat de fatalité. C'est un appel à l'action.

Dr Jim EMMANUEL